GCS

GCS
Eye
• Nilai:4 Respon:Spontan terhadap suara
• Nilai:3 Respon:Motorik
• Nilai:2 Respon:Rangsang Nyeri
• Nilai:1 Respon:Tidak ada reaksi

Verbal
• Nilai:5 Respon:Komunikasi baik
• Nilai:4 Respon:Berbicara mengacau (Bingung)
• Nilai:3 Respon:Kata-kata tidak teratur
• Nilai:2 Respon:Suara tidak Jelas
• Nilai:1 Respon:Tidak ada reaksi
Verbal (Anak)
• Nilai:5 Respon:Menangis Kuat
• Nilai:4 Respon:Merengek
• Nilai:3 Respon:Merintih
• Nilai:2 Respon:Hanya Keluar Suara
• Nilai:1 Respon:Tidak ada reaksi
Movement
• Nilai:6 Respon:Mengikuti Perintah
• Nilai:5 Respon:Melokalisir Nyeri
• Nilai:4 Respon:Fleksi Normal
• Nilai:3 Respon:Fleksi Abnormal
• Nilai:2 Respon:Ekstensi Abnormal
• Nilai:1 Respon:Tidak ada reaksi
Saraf kranial
Test nervus I (Olfactory)
• Fungsi penciuman
• Test pemeriksaan, klien tutup mata dan minta klien mencium benda yang baunya mudah dikenal seperti sabun, tembakau, kopi dan sebagainya.
• Bandingkan dengan hidung bagian kiri dan kanan.
Test nervus II ( Optikus)
• Fungsi aktifitas visual dan lapang pandang
• Test aktifitas visual, tutup satu mata klien kemudian suruh baca dua baris di koran, ulangi untuk satunya.
• Test lapang pandang, klien tutup mata kiri, pemeriksa di kanan, klien memandang hidung pemeriksa yang memegang pena warna cerah, gerakkan perlahan obyek tersebut, informasikan agar klien langsung memberitahu klien melihat benda tersebut, ulangi mata kedua.
Test nervus III, IV, VI (Oculomotorius, Trochlear dan Abducens)
• Fungsi koordinasi gerakan mata dan kontriksi pupil mata (N III).
• Test N III (respon pupil terhadap cahaya), menyorotkan senter kedalam tiap pupil mulai menyinari dari arah belakang dari sisi klien dan sinari satu mata (jangan keduanya), perhatikan kontriksi pupil kena sinar.
• Test N IV, kepala tegak lurus, letakkan obyek kurang lebih 60 cm sejajar mid line mata, gerakkan obyek kearah kanan. Observasi adanya deviasi bola mata, diplopia, nistagmus.
• Test N VI, minta klien untuk melihat kearah kiri dan kanan tanpa menengok.
Test nervus V (Trigeminus)
• Fungsi sensasi, caranya : dengan mengusap pilihan kapas pada kelopak mata atas dan bawah.
• Refleks kornea langsung maka gerakan mengedip ipsilateral.
• Refleks kornea consensual maka gerakan mengedip kontralateral.
• Usap pula dengan pilihan kapas pada maxilla dan mandibula dengan mata klien tertutup. Perhatikan apakah klien merasakan adanya sentuhan.
• Fungsi motorik, caranya : klien disuruh mengunyah, pemeriksa melakukan palpasi pada otot temporal dan masseter.
Test nervus VII (Facialis)
• Fungsi sensasi, kaji sensasi rasa bagian anterior lidah, terhadap asam, manis, asin pahit. Klien tutup mata, usapkan larutan berasa dengan kapas/teteskan, klien tidak boleh menarik masuk lidahnya karena akan merangsang pula sisi yang sehat.
• Otonom, lakrimasi dan salivasi
• Fungsi motorik, kontrol ekspresi muka dengancara meminta klien untuk : tersenyum, mengerutkan dahi, menutup mata sementara pemeriksa berusaha membukanya
Test nervus VIII (Acustikus)
• Fungsi sensoris :
• Cochlear (mengkaji pendengaran), tutup satu telinga klien, pemeriksa berbisik di satu telinga lain, atau menggesekkan jari bergantian kanan-kiri.
• Vestibulator (mengkaji keseimbangan), klien diminta berjalan lurus, apakah dapat melakukan atau tidak.
Test nervus IX (Glossopharingeal) dan nervus X (Vagus)
• N IX, mempersarafi perasaan mengecap pada 1/3 posterior lidah, tapi bagian ini sulit di test demikian pula dengan M.Stylopharingeus. Bagian parasimpatik N IX mempersarafi M. Salivarius inferior.
• N X, mempersarafi organ viseral dan thoracal, pergerakan ovula, palatum lunak, sensasi pharynx, tonsil dan palatum lunak.
• Test : inspeksi gerakan ovula (saat klien menguapkan “ah”) apakah simetris dan tertarik keatas.
• Refleks menelan : dengan cara menekan posterior dinding pharynx dengan tong spatel, akan terlihat klien seperti menelan.
Test nervus XI (Accessorius)
• Klien disuruh menoleh kesamping melawan tahanan. Apakah Sternocledomastodeus dapat terlihat ? apakah atropi ? kemudian palpasi kekuatannya.
• Minta klien mengangkat bahu dan pemeriksa berusaha menahan —- test otot trapezius.
Test Nervus XII (Hypoglosus)
• Mengkaji gerakan lidah saat bicara dan menelan
• Inspeksi posisi lidah (mormal, asimetris / deviasi)
• Keluarkan lidah klien (oleh sendiri) dan memasukkan dengan cepat dan minta untuk menggerakkan ke kiri dan ke kanan.
Nebulizer
Memberikan Nebulizer
adalah memberikan campuran zat aerosol dalam partikel udara dengan tekanan udara.
Tujuan Memberikan Nebulizer: untuk memberikan obat melalui nafas spontan klien.
Persiapan Memberikan Nebulizer
Alat dan obat :
1. Oksigen set
2. Nebulizer set
3. Cairan normal saline dan obat yang akan dipakai
4. Spuit 5 atau 10 cc.
5. Mouth piece bila perlu
6. Bengkok
7. Tisu
Lingkungan : Bersih dan tenang
Petugas : 1 orang
Prosedur Memberikan Nebulizer:
1. Observasi vital sign klien sebelum dan sesudah melaukan tindakan khususnya pada klien yang menggunakan bronkodilator.
2. Jelaskan prosedur pada klien.
3. Atur posisi nyaman pada klien paling sering dalam posisi semifowler, jaga privasi.
4. Cuci tangan.
5. Nebulizer diisi obat (sesuai program pengobatan) dan cairan normal salin ± 4-6cc.
6. Hidupkan nebulizer kemudian hubungkan nebulizer dan selangnya ke flow meter oksigen dan set aliran pada 4-5 liter/menit, atau ke kompresor udara.
7. Instruksikan klien untuk buang nafas.
8. Minta klien untuk mengambil nafas dalam melalui mouth piece, tahan nafas beberapa saat kemudian buang nafas melalui hidung.
9. Observasi pengembangan paru / dada klien.
10. Minta klien untuk bernafas perlahan-lahan dan dalam setelah seluruh obat diuapkan.
11. Selesai tindakan, anjurkan klien untuk batuk setelah tarik nafas dalam beberapa kali (teknik batuk efektif).
12. Rapikan Klien.
13. Bereskan Alat.
14. Cuci tangan.
15. Dokumentasikan tindakan yang telah dilakukan dan respon klien
Hal-hal yang perlu diperhatikan :
1. Perlakukan klien secara hati-hati.
2. Saat awal tindakan klien perlu didampingi sampai terlihat tenang.