A. Pengertian
Luka bakar adalah luka yang disebabkan oleh kontak dengan suhu tinggi seperti api (thermal) / air panas, elektrik, bahan kimia dan radiasi.
B. Etiologi
Thermal : Air panas dan api
Kimia : Asam dan alkali
Radiasi : Terapi dan sinar ultraviolet
Elektrik : Listrik
C. Patofisiologi
Cedera thermis menyebabkan gangguan kesimbangan cairan dan elektrolit samai syock, yang dapat menimbulkan asidosis, nekrosis tubular akut, dan disfungsi serebral. Kondisi ini dapat dijumpai pada fase awal / akut / syock biasanya berlangsung sampat 72 jam pertama. Dengan kehilangan kulit yang memiliki fungsi barier, luka sangat mudah terinfeksi. Selain itu, dengan kehilangan kulit luas, terjadi penguapan cairan tubuh yang berlebihan, penguapan cairan ini disertai pengeluaran protein dan energi sehingga terjadi gangguan metabolisme.
Jaringan nekrosis yang ada melepas toksin yang dapat menimbulkan SIRS bahkan sepsis yang menyebabkan disfungsi dan kegagalan fungsi organ-organ seperti hepar dan paru yang bisa menyebabkan kematian.
Reaksi inflamasi yang berkepanjangan akibat luka bakar menyebabkan kerapuhan jaringan dan struktur-struktur fungsional. Kondisi ini menyebabkan timbulnya parut yang tidak beraturan, kontraktur, deformitas sendi dan sebagainya.
D. Kedalam Luka Bakar
1. Derajat 1 (Luka bakar superficial)
Luka bakar hanya terbatas pada lapisan epidermis. Luka bakar derajat ini ditandai dengan kemerahan yang biasanya akan sembuh tanpa jaringan parut dalam waktu 5 – 7 hari.
2. Derajat 2 (Luka bakar dermis)
Luka bakar derajat dua mencapai kedalaman dermis tetepi masih ada elemen epitel yang tersisa, seperti sel epitel basal, kelenjar sebasea, kelenjar keringat dan folikel rambut.
3. Derajat 3
Luka bakar derajat tiga meliputi seluruh kedalam kulit, mungkin subkutis, atau organ yang lebih dalam.
E. Manifestasi Klinis
1. Riwayat terpaparnya
2. Lihat derajat luka bakar
3. Status pernapasan : Tachipnea, bernapas dengan menggunakan otot asesori, cuping hidung dan stridor
4. Bila syock : Tachikardia, tachipnea, tekanan nadi lemah, hipotensi, menurunnya pengeluaran urine atau anuri.
5. Perubahan suhu tubuh dari demam ke hipotermi
F. Komplikasi
1. Syock hipovolemik
2. Hipermetbolisme
3. Infeksi
4. Gagal ginjal akut
5. masalah pernapasan akut
6. Sepsis pada luka
G. Penatalaksanaan Terapeutik
1. Mempertahankan jalan napas
2. Pemberian oksigen 100 % untuk intoksikasi karbon monoksida
3. Monitor analisa gas darah
4. Monitor kelebihan cairan
5. Terapi cairan
6. Lakukan kateterisasi untuk memantau urine out put
7. Antibiotik untuk mencegah infeksi
8. Terapi analgetik
9. Terapi fisik
TABULASI DATA
1. Ibu klien mengatakan bahwa klien sering mengeluh nyeri pada daerah luka.
2. Ibu klien mengatakan anaknya sering minta air minum
3. Luka nampak mengeluarkan air dan serumen
4. Klien nampak pucat
5. Luas luka bakar 75 %
6. Oliguri
7. Klien mengeluh nyeri pada daerah yang luka
8. Nampak kerusakan pada area luka bakar
9. Nampak jaringan nekrotik disekitar luka pada kulit
10. Tampak adanya jaringan yang mati
11. Ekspresi wajah klien meringis
12. Luka bakar derajat 2
13. Perubahan tonus otot
14. Tanda-tanda vital :
RR : 27 x/menit
ND : 80 x/menit
SH : 38 oC
TD : 60/50 mmHg
KLASIFIKASI DATA
Data Subjektif :
1. Ibu klien mengatakan bahwa klien sering mengeluh nyeri pada daerah luka.
2. Ibu klien mengatakan anaknya sering minta air minum
3. Klien mengeluh nyeri pada daerah yang luka
Data Objektif :
1. Ekspresi wajah klien meringis
2. Luka bakar derajat 2
3. Perubahan tonus otot
4. Luka nampak mengeluarkan air dan serumen
5. Klien nampak pucat
6. Luas luka bakar 75 %
7. Oliguri
8. Nampak kerusakan pada area luka bakar
9. Nampak jaringan nekrotik disekitar luka pada kulit
10. Tampak adanya jaringan yang mati
11. Tanda-tanda vital :
RR : 27 x/menit
ND : 80 x/menit
SH : 38 oC
TD : 60/50 mmHg
ANALISA DATA
| NO | DATA | ETIOLOGI | MASALAH |
| 1 | 2 | 3 | 4 |
| 1. | Data Subjektif : - Ibu klien mengatakan bahwa klien sering mengeluh nyeri pada daerah luka. Data Objektif : - Ekspresi wajah klien meringis - Luka bakar derajat 2 - Perubahan tonus otot - Tanda-tanda vital : RR : 27 x/menit ND : 80 x/menit SH : 38 oC TD : 60/50 mmHg | Luka bakar ¯ Kerusakan kulit / jaringan ¯ Pengeluran histamin ¯ Corteks Cerebri ¯ Hipothamus ¯ Susunan saraf perifer ¯ Nyeri dipersepsikan | Nyeri |
| 2. | Data Subjektif : - Ibu klien mengatakan anaknya sering minta air minum Data Objektif : - Luka nampak mengeluarkan air dan serumen - Klien nampak pucat - Luas luka bakar 75 % - Oliguri | Faktor penyebab (Luka bakar, perdarahan internal) ¯ Peningkatan permebialitas kapiler ¯ Berpindahnya kalium keluar dari sel menuju ECF ¯ Hilangnya cairan dan elektrolit ke dalam rongga intertitial ¯ Hipovolemi ¯ Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit | Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit |
| 3. | Data Subjektif : - Klien mengeluh nyeri pada daerah yang luka Data Objektif : - Nampak kerusakan pada area luka bakar - Nampak jaringan nekrotik disekitar luka pada kulit - Tampak adanya jaringan yang mati | Luka bakar ¯ Kerusakan lapisan tanduk kulit kapiler ¯ Jaringan nefrotik ¯ Membentuk jaringan parut ¯ Kerusakan integritas kulit | Kerusakan integritas kulit |
PRIORITAS MASALAH
1. Nyeri berhubungan dengan karusakan kulit / jaringan akibat luka bakar.
2. Gangguan keseimbangan cairan dan eletrolit berhubungan dengan peningkatan permebialitas.
3. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan kerusakan lapisan kulit kapiler.
RENCANA KEPERAWATAN
NO | NDX | TUJUAN | INTERVENSI | RASIONAL |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| 1. | I | Nyeri pasien teratasi dengan kriteri : - Klien tidak menge-luh nyeri. - Ekspresi wajah ceria - Tonus otot klien rileks - Pasien dapat beris-tirahat cukup | 1. Kaji tingkat nyeri yang dirasakan oleh klien. 2. Tinggikan ekstremitas luka bakar secara periodic. 3. Kaji keluhan nyeri, peni-laian lokasi, karakter dan intensitas nyeri. 4. Berikan tindakan kenya-manan dasar pijatan pa-da area yang tidak sakit dan perubahan posisi dengan sering. 5. Berikan aktivitas yang tepat untuk usia atau kondisi. 6. Kolaborasi pemberian analgetik. | 1. Mengetahui klien berada ditingkat nyeri apa untuk menentukan intervensi selanjutnya. 2. Peninggian diperlukan pada untuk menurunkan pembentukan edema, sete-lah perubahan posisi dan peninggian menurunkan ketidaknyamanan serta resiko kontraktur sendi. 3. Perubahan lokasi, karakter intensitas nyeri dapat me-ngindikasikan terjadinya komplikasi atau perbaikan kembali fungsi saraf. 4. Meningkatkan ralaksasi, menurunkan tegangan otot dan kelelahan umum. 5. Membantu mengurangi konsentrasi nyeri yang dialami. 6. Pemberian analgetik dapat mengurangi rasa nyeri. |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| 2. | II | Menunjukkan perbaik-an cairan dan elektrolit dengan criteria : - Tanda-tanda vital dalam batas normal - Haluaran urine adekuat - Membran mukosa lembab | 1. Observasi tanda-tanda vital. 2. Kaji intake dan out put. 3. Pertahankan jumlah dan tipe pemasukan cairan 4. Kolaborasi dengan dok-ter tentang pemberian cairan dan elektrolit. | 1. Mengetahui perkembang-an penyakit klien dan me-mudahkan untuk menen-tukan intervensi selanjut-nya. 2. Mmemberikan asumsi ba-gi perawat untuk mengeta-hui sejauhmana klien ke-kurangan cairan. 3. Penggantian massif cepat dengan tipe cairan berbeda 4. Penggantian cairan cepat menggantikan kehilangan cairan dan elektrolit dan mencegah komplikasi. |
| 3. | III | Kerusakan integritas kulit berkurang dengan criteria : - Kulit menunjukkan regenrasi jaringan - Mencapai penyem-buhan tepat waktu, pada area luka bakar. | 1. Kaji/catat ukuran, warna keadlaman luka, perha-tikan jaringan nekrotik dan kondisi sekitar luka. 2. Ganti balutan dan bersi-hkan area yang terbakar. 3. Kolaborasi dengan dok-ter tentang pemberian obat topical. | 1. Memberikan informasi tentang kebutuhan pasien. 2. Membantu membuang balutan dan jaringan parut lapisan kulit mati. 3. Membantu mencegah in-feksi dan mencegah luka kering yg dapat menyeba-bkan kerusakan jaringan. |
TINDAKAN KEPERAWATAN / EVALUASI
NO | TANGGAL | NDX | JAM | IMPLEMENTASI | EVALUASI |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
| 1. | 2/06-2003 | I | 08.00 08.15 09.00 09.15 10.00 10.15 | a. Mengkaji tingkat nyeri yang di-rasakan oleh klien, klien berada pada skala sedang. b. Meninggikan ekstremitas luka bakar secara periodic. c. Mengkaji keluhan nyeri dengan hasil tingkat nyeri sedang, lokasi ekstremitas atas. d.Memberikan kenyamanan dasar seperti pijatan pada area yang tidak sakit. e. Memberikan aktivitas yang tepat seperti memberikan buku bacaan ana-anak. f. Penatalaksanaan pemberian analgetik. | S : Klien mengeluh masih nyeri. O : Ekspresi wajah meringis A : Nyeri belum teratasi P : Intervensi dilanjutkan |
| 2. | 3/06-2003 | III | 08.00 08.15 09.00 09.15 | a. Mengobservasi tanda-tanda vital dengan hasil : RR : 26 x/menit ND : 75 x/menit SH : 37,5 oC TD : 60/50 mmHg b. Mengkaji intake dan out put klien dengan hasil klien menga-takan selalu haus. c. Mempertahankan jumlah dan tipe pemasukan cairan dan men-catat pengeluaran dan pemasu-kan cairan. d.Mengkolaborasikan pemberian cairan dan elektrolit sesuai instruksi dokter. | S : Klien mengeluh masih sering haus. O : Klien masih nampak pucat. A : Masalah belum teratasi P : Intervensi dilanjutkan |
| 3. | 4/06-2003 | III | 08.00 08.15 09.00 | a. Mengkaji dan mencatat ukuran kedalaman luka. b. Mengganti balutan dan mem-bersihkan area yang terbakar. c. Mengkolaborasikan dengan dokter tentang pemberian obat topical. | S : Klien masih mengeluh nyeri pada daerah luka. O : Nampak jaringan nef-rotik di sekitar luka pada kulit. A : Kerusakan integritas kulit belum teratasi P : Intervensi dilanjutkan |
DAFTAR PUSTAKA
Mansjoer Arief, Suprohaita dkk, 2000, Kapita Selekta Kedokteran Jilid 2 Edisi 3, Media Aesculapius FKUI, Jakarta.
Suriadi SKp dkk, 1987, Asuhan Keperawatan Pada Anak, Penerbit Fajar Interpratama, Jakarta.
SIPATE
0 komentar:
Post a Comment