A. BIODATA
1. Identitas Klien
a. Nama : Tn. “A”
b. Umur/tanggal lahir : 25 tahun
c. Jenis kelamin : Laki-laki
d. Agama : Islam
e. Pendidikan terkahir : SMP
f. Suku Bangsa : Bugis
g. Pekerjaan : Tani
h. Alamat : BTN. Nyiur Permai
2. Penanggung Jawab
a. Nama : Tn. “J”
b. Usia/tanggal lahir : 47 tahun
c. Jenis Kelamin : Laki-laki
d. Agama : Islam
e. Pekerjaan : Tani
f. Penghasilan : Rp. 500.000 / bulan
g. Hubungan dengan klien : Ayah kandung
h. Alamat : BTN. Nyiur Permai
B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Riwayat kesehatan sekarang
a. Alasan kunjungan / keluhan utama : Nyeri pada telinga tengah
b. Riwayat keluhan utama
1) Faktor pencetus : Sering mengorek telinga
2) Kualitas keluhan : Nampak kemerahan pada telinga tengah, ekspresi wajah klien nampak meringis, skala nyeri 7.
3) Regio Keluhan : Klien merasakan nyeri pada daerah telinga.
4) Derajat keparahan : Nyeri dirasakan saat kepala digerakkan
5) Lamanya keluhan : Keluhan dirasakan dua hari sebelum masuk RS sampai dengan tanggal pengkajian
6) Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya : Minum obat analgetik.
2. Riwayat kesehatan lalu
Klien mengatakan sebelum dirawat di RS kadang mengalami sakit kepala saat berpikir keras. Penyakit yang sering dialami oleh klien adalah demam dan cara yang dilakukan untuk mengatasi masalahnya biasanya klien minum obat Bodrex.
3. Riwayat kesehatan keluarga
Genogram 3 generasi
Kesimpulan :
Tipe keluarga yaitu Nuclear family
G. I. : - Kedua nenek dari orang tua bapak meninggal karena sakit (batuk lama)
- Nenek perempuan dari ibu meninggal karena tekanan darah tinggi
G. II. : Saudara dari pihak ibu klien meninggal karena kecelakaan
G. III : Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit seperti klien
C. RIWAYAT PSIKOSOSIAL
1. Pola Konsep Diri
Klien mentakan tidak memahami penyakit yang dialaminya.
2. Pola Kognitif
Klien sering bertanya tentang proses penyakitnya
3. Pola koping
Klien berharap agar cepat sembuh.
4. Pola Interaksi
Klien tidak dapat berkomunikasi dengan baik dengan keluarga dan perawat.
D. RIWAYAT SPRITUAL
1. Klien rajin beribadah, tetapi selama di RS tidak pernah beribadah dengan alasan tidak dapat turun dari tempat tidur.
2. Dukungan keluarga klien yaitu klien sering dibesuk oleh keluarganya selama di rumah sakit, dan biaya rumah sakit klien dibantu oleh keluargnya.
3. Ritual yang biasa dijalankan klien baca-baca doa selamatan dan tulak bala.
E. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum klien
a. Klien nampak gelisah
b. Tanda-tanda distress : Ekspresi wajah nampak cemas
c. Ekspresi wajah meringis
d. Tinggi badan dan berat badan klien tidak diukur karena klien tidak bisa turun dari tempat tidur
2. Vital sign :
SH : 37,2 oC
RR : 22 x/menit
ND : 94 x/menit
TD : 140/80 mmHg
3. Sistem Pernapasan
a. Hidung
1) Inspeksi : Simetris kiri dan kanan, tidak ada secret, tidak nampak adanya polip, tidak ada epistaksis, tidak ada pernapasan cuping hidung.
2) Palpasi : Tidak ada nyeri tekan pada sinus maxilaris, frontalis, parietalis dan ethmoidalis.
b. Leher
1) Inspeksi : Tidak nampak adanya pembesaran kelenjar thyroid dan kelenjar limfe, tidak nampak adanya tumor.
2) Palpasi : Tidak teraba adanya pembesaran kelenjar thyroid dan kelenjar limfe, tidak ada nyeri tekan.
c. Dada
1) Inspeksi : Bentuk dada datar, simetris kiri dan kanan, prosesus xipodeus tidak menonjol, gerakan dada mengikuti irama pernapasan.
2) Palpasi : Tidak teraba adanya nyeri tekan, tidak teraba adanya massa, getaran vokal primitus seimbang kiri dan kanan, toraksic excurtion normal (3 – 5 cm).
3) Perkusi : Bunyi sonor pada semua lapang paru, pekak pada daerah jantung dan hati.
4) Auskultasi : Bunyi napas vesikuler terdengar pada semua lapang paru, bunyi napas bronchial terdengar pada trachea / leher dan supra sternal, bunyi napas bronchovesikuler terdengar pada percabangan bronchus dan trachea, tidak terdengar adanya napas tambahan.
4. Sistem Kardiovaskuler
a. Raut muka
1) Inspeksi : Bentuk muka bulat, ekspresi wajah meringis, ekspresi wajah cemas.
2) Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
b. Mata
1) Konjungtiva nampak anemis
2) Tidak ada petechea
3) Sclera nampak merah
c. Pembuluh darah perifer
1) Denyut nadi teraba cepat
2) Frekuensi 140/80 mmHg
3) Irama teratur
d. Pemeriksaan jantung dan aorta
1) Inspeksi : Tidak tampak adanya massa, tampak denyutan ictus cordis pada intercosta ke 5 midklavikula
2) Palpasi : Ictus cordis teraba satu jari pada intercosta ke 5 midklavikular, Arteri carotis teraba lembut dan tidak ada peningkatan tekanan vena jugularis.
3) Perkusi
Bunyi pekak pada batas-batas jantung
a) Batas atas pada sela iga 2 –3
b) Batas bawah pada sela iga 5 – 6
c) Batas kiri midklavikula kiri
d) Batas kanan sternalis kanan
4) Auskultasi
a) Bunyi jantung I (lub) terdengar pada katub mitral dan mitral
b) Bunyi jantung II (dub) terdengat pada katub pulmonal dan aorta
5. Sistem Pencernaan
a. Mulut
1) Inspeksi : Bibir nampak lembab, tidak ada labio skiziz dan palato skiziz, tidak ada stomatitis, gigi berjumlah 32 buah, lidah nampak bersih dan klien sering menguap.
2) Palpasi : Tidak ada nyeri tekan pada mulut
b. Abdomen
1) Inspeksi : Perut tidak kembung, pergerakan mengikuti irama pernapasan, abdomen tampak datar.
2) Palpasi : Tidak teraba adanya pembesaran hepar dan limpa, tidak teraba stasis pada supra pubic.
3) Perkusi : Bunyi pekak pada area hepar
4) Auskultasi : Peristaltik usus 7 – 10 x/menit (normal)
c. Anus : Tidak ada lecet dan haemoroid
6. Sistem Indra
a. Mata : Kelopak mata baik, bulu mata baik, konjungtiva nampak anemis, mata nampak sayup, visus normal dan lapang pandang baik, klien tidak menggunakan alat bantu kacamata
b. Hidung : Simetris kiri dan kanan, tidak ada secret, tidak nampak adanya polip, tidak ada epistaksis, tidak ada pernapasan cuping hidung
c. Telinga : Tampak kemerahan pada telingah tengah, nampak cairan nanah keluar dari telinga tengah, respon klien pendengaran menurun, telinga terasa tersumbat, nyeri daerah telinga, tidak mendengar gesekan tangan perawat jarak 10 cm, telinga terasa penuh, klien sering memegangi telinganya.
7. Sistem Saraf
a. Fungsi serebral
1) Status mental : Orientasi klien terhadap tempat, waktu, dan orang yang ada disekitarnya baik.
2) Kesadaran : Komposmentis ( GCS : 15 )
E4 : Membuka mata secara sponta
M5 : Mengetahui lokasi nyeri
V6 : Respon bicara baik
3) Bicara : Pembicaraan klien dengan perawat kadang tidak sesuai
b. Fungsi cranial
1) N. I : Fungsi penciuman baik
2) N. II : Visus dan lapang pandang baik
3) N. III, IV, VI: Pupil ishokor (reaksi pupil terhadap cahaya mengecil 2 – 3 ml), mata dapat digerakkan kesemua arah dengan mengikuti gerakan tangan perawat
4) N. V : Klien dapat merasakan rangsangan nyeri saat dicubit
5) N. VII : Dapat mengangkat kedua alis dengan simetris dan menutup mata dengan rapat
6) N. VIII : Klien tidak dapat mendengar gesekan tangan perawat dengan jarak 10 cm
7) N. IX : Dapat merasakan manis pada ujung lidah saat ditaburi gula pasir
8) N. X : Klien dapat merasakan sentuhan pada pipi
9) N. XI : Klien dapat mengangkat bahu saat ditekan oleh perawat
10) N. XII : Klien dapat menggerakan lidahnya saat berbicara
c. Fungsi motorik
Massa otot : Tidak ada atropi / hipertropi
Tonus otot : Baik
Kekuatan otot : Klien tidak dapat turun dari tempat tidur
d. Fungsi sensorik
Klien dapat merasakan rangsangan nyeri saat dicubit dan sentuhan tangan perawat.
e. Fungsi serebellum :
1) Klien dapat menunjuk dahinya saat diperintahkan
2) Klien dapat mempertahankan tubuhnya saat duduk
f. Refleks
Fisiologis : Patologis :
- Bisep (+) - Snout (-)
- Trisep (+) - Glabella (-)
- Refleks faring dan cornea (+) - Babinzki (-)
- KPR dan APR (+)
g. Iritasi meningen : Tidak ada kaku kuduk dan kejang
8. Sistem Muskuloskletal
a. Kepala : Bentuk kepala normochepal, warna rambut hitam dan tidak mudah dicabut.
b. Vertebra : Normal, tidak ada lordosis dan kiposis
c. Lutut : Tidak ada kelainan, pergerakan baik.
d. Kaki : Normal, tidak ada pembengkakan
e. Bahu : Tidak ada kelainan
f. Tangan : Tidak ada kelainan, pergerakan baik.
9. Sistem Integumen
a. Rambut : Rambut kusam, warna hitam dan berombak
b. Kulit : Warna sawo matang, teraba lembab dan halus.
c. Kuku : Nampak pendek dan bersih, permukaan licin dan rata, tidak mudah patah
10. Sistem Endokrin
a. Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
b. Suhu tubuh seimbang
c. Tidak ada riwayat air seni dikerumuni semut
d. Eskresi berlebihan tidak ada.
11. Sistem Perkemihan
a. Tidak nampak adanya edema palpebra dan anasarka
b. Keadaan kandung kemih kosong saat dipalpasi
c. Tidak ada nocturia dan kencing batu
d. Tidak teraba adanya nyeri tekan pada supra pubic
e. Penyakit hubungan seksual tidak ada
12. Sistem Reproduksi : Tidak dilakukan pemeriksaan karena klien menolak.
13. Sistem Imun
a. Tidak ada riwayat alergi terhadap makanan, debu dan zat kimia
b. Imunisasi lengkap
c. Penyakit yang berhubungan dengan perubahan cuaca tidak ada
d. Tidak ada riwayat transfusi
F. AKTIVITAS SEHARI-HARI
aktivitas | sebelum sakit | saat sakit |
1. NutrisiSelera makan Menu makan Frekuensi makan Makanan yang disukai Makanan pantangan Cara makan | Baik Nasi, sayur, ikan 3 kali sehari Kapurung -- Mandiri | Baik Bubu, telur, ikan 2 kali sehari Kapurung -- Dibantu keluarga |
2. CairanJenis minuman Frekuensi minum Kebutuhan cairan | Air putih + teh Tidak menentu 2 ½ liter/hari | Air putih + teh Tidak menentu 2 liter/hari |
3. EliminasiBAB : Tempat pembuangan Frekuensi Konsistensi Kesulitan BAK : Tempat pembuangan Frekuensi Warna | WC 1 kali/hari Lunak Tidak ada WC Tidak teratur Kuning muda | WC 1 kali/hari Lunak Tidak ada WC Tidak teratur Kuning muda |
4. Istirahat TidurJumlah jam tidur malam Jumlah jam tidur siang Kebiasaan sebelum tidur Kesulitan tidur 5. Olah raga6. Personal HygieneMandi Cuci rambut Gunting kuku | 20.00 – 05.00 14.00 – 15.00 Nonton TV Tidak ada Tidak ada 2 kali sehari 2 kali seminggu 1 kali seminggu | Sering terjaga Tidak pernah Tidak ada Nyeri pada telinga Tidak ada 1 kali lap basah Tidak dilakukan Tidak dilakukan |
7. Aktivitas / mobilitas fisik
a. Klien dapat duduk dan berjalan
b. Klien dapat memenuhi kebutuhannya sendiri
8. Rokok, alcohol dan obat-obatan
a. Tidak merokok
b. Tidak pernah minum-minuman keras
c. Tidak mengkonsumsi obat-obat tertentu
d. Tidak kecanduan kopi
e. Sementara mengkonsumsi obat dokter karena dirawat di rumah sakit
9. Rekreasi
Klien jarang melakukan rekreasi.
G. TEST DIAGNOSTIK
Tidak ada pemeriksaan diagnostik.
H. TERAPI SAAT INI
1. Perawatan
a. Diet TKTP
b. Pengaturan posisi tiap 2 jam
c. Toilet telinga H2O2
2. Pengobatan
a. Amoxicillin 500 mg 3 x 1
b. Asam mefenamat3 x 1
TABULASI DATA
1. Klien mengeluh nyeri dan pusing pada kepala
2. Klien mengatakan nyeri bertambah jika bergerak
3. Klien mengatakan nyeri tekan pada daerah luka
4. Klien mengatakan nyeri berkurang jika kaki dan lengan diganjal bantal.
5. Klien mengeluh tidak dapat tidur
6. Klien mengeluh jarang tidur siang
7. Klien mengeluh mudah terbangun
8. Klien mengatakan tidak mampu memenuhi kebutuhannya sendiri
9. Klien mengatakan tidak pernah mandi
10. Klien mengatak tidak pernah cuci rambut dan potong kuku
11. Klien mengatakan BAB dan BAK di tempat tidur.
12. Klien ganti verban setiap hari
13. Klien nampak lemah
14. Ekspresi wajah nampak meringis
15. Konjungtiva nampak anemis
16. Wajah nampak kemerahan
17. Skala nyeri 5 (sedang)
18. Kuku nampak panjang dan kotor
19. Klien dalam keadaan bedrest
20. Nampak luka pada wajah, lengan kiri dan lutut kiri.
21. Mata nampak sayup
22. Klien sering menguap
23. Kebutuhan klien dilayani ditempat tidur
24. Nampak verban pada wajah
25. Kepala nampak kotor
26. Tanda-tanda vital : SH 36 oC, RR 24 x/menit, ND 88 x/menit dan TD 120/70 mmHg.
DATA FOKUS
Data subjektif | Data objektif |
| 1. Klien mengeluh nyeri dan pusing pada kepala 2. Klien mengatakan nyeri bertambah jika bergerak 3. Klien mengatakan nyeri tekan pada daerah luka 4. Klien mengatakan nyeri berkurang jika kaki dan lengan diganjal bantal. 5. Klien mengeluh tidak dapat tidur 6. Klien mengeluh jarang tidur siang 7. Klien mengeluh mudah terbangun 8. Klien mengatakan tidak mampu memenuhi kebutuhannya sendiri 9. Klien mengatakan tidak pernah mandi 10. Klien mengatak tidak pernah cuci rambut dan potong kuku 11. Klien mengatakan BAB dan BAK di tempat tidur. 12. Klien ganti verban setiap hari | 1. Klien nampak lemah 2. Ekspresi wajah nampak meringis 3. Konjungtiva nampak anemis 4. Wajah nampak kemerahan 5. Skala nyeri 5 (sedang) 6. Kulit teraba lembab dan kotor 7. Kuku nampak panjang dan kotor 8. Klien dalam keadaan bedrest 9. Nampak luka pada wajah, lengan kiri dan lutut kiri. 10. Mata nampak sayup 11. Klien sering menguap 12. Kebutuhan klien dilayani ditempat tidur 13. Nampak verban pada wajah 14. Kepala nampak kotor 15. Tanda-tanda vital : SH : 36 oC RR : 24 x/menit ND : 88 x/menit TD : 120/70 mmHg |
ANALISA DATA
| NO | DATA | ETIOLOGI | MASALAH |
| 1 | 2 | 3 | 4 |
| 1. | Data Subjektif : - Klien mengeluh nyeri dan pusing - Klien mengatakan nyeri ber-tambah jika bergerak - Klien mengatakan nyeri ber-kurang jika kaki dan lengan diganjal - Klien mengatakan nyeri tekan pada daerah luka Data Objektif : - Ekspresi wajah klien nampak meringis - Skala nyeri 5 (sedang) - Nampak luka pada wajah, lengan kiri dan lutut kiri - Wajah nampak kemerahan - Tanda-tanda vital : SH : 36 oC RR : 24 x/menit ND : 88 x/menit TD : 120/70 mmHg | Trauma kepala ¯ Energi benturan diteruskan ke otak ¯ Otak membentur permu-kaan dalam tengkorak (cedera contrecoap) ¯ Cedera jaringan otak ¯ Peningkatan tekanan intra cranial (TIK) ¯ Pusat resptor nyeri (Hipothalmus) ¯ Corteks Cerebri ¯ Nyeri | Gangguan rasa nyaman nyeri akut atau kronik |
DIAGNOSA KEPERAWATAN
Gangguan rasa nyaman nyeri akut atau kronik berhubungan dengan peningkatan tekanan intra cranial ditandai dengan :
Data Subjektif :
- Klien mengeluh nyeri dan pusing
- Klien mengatakan nyeri ber-tambah jika bergerak
- Klien mengatakan nyeri ber-kurang jika kaki dan lengan diganjal
- Klien mengatakan nyeri tekan pada daerah luka
Data Objektif :
- Ekspresi wajah klien nampak meringis
- Skala nyeri 5 (sedang)
- Nampak luka pada wajah, lengan kiri dan lutut kiri
- Wajah nampak kemerahan
- Tanda-tanda vital :
SH : 36 oC
RR : 24 x/menit
ND : 88 x/menit
TD : 120/70 mmHg
RENCANA KEPERAWATAN
Tanggal | Diagnosa Dan Data Penunjang | Tujuan | Intervensi | Rasional |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| 30/01- 2005 | Nyeri berhubungan dengan peningkatan tekanan intra cranial ditandai dengan : Data Subjektif : - Klien mengeluh nyeri dan pusing - Klien mengatakan nyeri bertambah jika bergerak - Klien mengatakan nyeri berkurang jika kaki dan lengan diganjal - Klien mengatakan nyeri tekan pada daerah luka Data Objektif : - Ekspresi wajah klien nampak meringis - Skala nyeri 1 – 4 (sedang) - Nampak luka pada wajah, lengan kiri dan lutut kiri - Wajah nampak kemerahan - Tanda-tanda vital : SH : 36 oC RR : 24 x/menit ND : 88 x/menit TD : 120/70 mmHg | Nyeri teratasi dengan kriteria : - Klien tidak menge-luh nyeri dan pusing - Ekspresi wajah ceriah - Luka pada wajah mongering - Tanda-tanda vital normal | 1. Kaji derajat ketidaknya-manan/nyeri. 2. Kaji faktor yang meningkat-kan atau menurunkan nyeri. 3. Observasi adanya tanda-tanda nyeri non verbal 4. Anjurkan pada klien dan keluarga untuk tidak meng-gerakkan kepala klien. 5. Pertahankan tirah baring selama fase akut. 6. Penatalaksanaan pemberian obat analgetik. | 1. Derajat nyeri secara langsung ber-hubungan dengan luasnya kekura-ngan sirkulasi derajat hipoksia, dan edema yang luas 2. Membantu dalam membuat diag-nosa dan kebutuhan terapi. 3. Merupakan indikator / derajat nyeri yang tidak langsung 4. Meminimalisasi nyeri yang berlebihan pada daerah kepala 5. Menurunkan ketidaknyamanan berhubungan dengan kontraksi otot dan gerakan. 6. Analgetik berfungsi memblok re-septor nyeri sehingga nyeri tidak dipersepsikan secara berlebihan. |
TINDAKAN KEPERAWATAN
Tanggal | Ndx | Jam | Implementasi | Paraf |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| 30/01- 2005 | I | 09.00 09.10 09.15 09.25 09.30 09.35 | 1. Mengkaji derajat ketidaknyamanan / nyeri dengan hasil klien mengalami nyeri pada saat banyak bergerak dengan skala nyeri 5 (sedang). 2. Mengkaji faktor yang meningkatkan atau menurunkan nyeri dengan hasil klien merasa nyeri apabila kepala dan lutut serta lengan kiri digerakkan dan nyeri berkurang saat lutut dan lengan diganjal dengan bantal. 3. Mengobservasi adanya tanda-tanda nyeri dengan teknik pemeriksaan gangguan tingkat kesadaran dengan hasil mengetahui lokasi nyeri (GCS : 5). 4. Menganjurkan kepada keluarga klien agar tidak terlalu banyak menggerakkan kepala klien. 5. Mempertahankan tirah baring klien selama fase akut. 6. Penatalaksanaan pemberian obat analgetik yaitu Forgesic 500 mg 3 x 1. | |
CATATAN PERKEMBANGAN
| Hari / Tgl | Ndx | Jam | Catatan Perkembangan |
| 2 | 3 | | 4 |
| 30/01- 2005 | I | 13.00 | S : - Klien mengatakan nyeri dan pusing pada kepala mulai berkurang. - Klien mengatakan bekas luka masih terasa nyeri saat digerakkan. O : - Ekspresi wajah masih nampak meringis - Nampak luka pada wajah, lutut dan lengan sebelalah kiri. - Skala nyeri 5 sedang - Wajah nampak kemerahan - Tanda-tanda vital : SH : 36 oC RR : 24 x/menit ND : 88 x/menit TD : 120/70 mmHg A : Masalah belum teratasi P : Lanjutkan intervensi 1 – 6 |
0 komentar:
Post a Comment